様式６－１
中発　　　第　　　号
令和７年　　月　　日

令和７年度関東中学校体育大会
第５０回関東中学校柔道大会
実行委員長 　鎮目　英俊 様
学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　

校長名　　　　　　　　　　　　　　公印　

住  所　 　　　　　　　　　　　　　　　 

ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　

ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　

部活動指導員確認書（校長承認書）

　　下記の者を、本校が令和７年度関東中学校体育大会柔道大会に出場に際しての部活動指導員として承認しました。

（ふりがな）
  氏　　名		
性　　別	男　・　女	年　齢	歳	
任 命 者		
所在地

T E L	 〒

 TEL
	
※任命者の記入例・・・「○○県教育委員会、□□市教育委員会、学校法人△△学園」等